1. MEDICINA CERVELLO CHIRURGIA / MEDICINE BRAIN SURGERY

Medicina, Cervello  e Chirurgia.

Medicine, Brain and Surgery.

Introduzione

Il ritratto o l’immagine del cervello vivente è comparso nella storia dell’uomo solo 36 anni fa, cioè quando con la tecnica radiologica della Tomografia Assiale Computerizzata si è potuto osservare direttamente il contenuto della scatola cranica: quindi il cervello. Pur essendo la TAC una immagine computerizzata della densità radiologica, era possibile osservare finalmente: l’osso cranico (bianco perchè molto denso per la presenza del calcio), il cervello (varie tonalità di grigio rivelavano le differenze tra sostanza grigia e sostanza bianca) ed i ventricoli cerebrali (neri per la bassissima densità del liquor, praticamente simile all’acqua).
Fino al 1974 del cervello vivente si aveva soltanto una conoscenza indiretta: 1) con la radiografia del cranio si aveva una idea approssimativa della superficie del cervello quando erano evidenti le “impronte digitate” (impronte delle circonvoluzioni sulla superficie interna del cranio); 2) con l’angiografia cerebrale (studio radiologico iniettando un mezzo di contrasto nelle arterie carotidi o vertebrali), introdotto da Egas Moniz nel 1927) si potevano visualizzare direttamente delle anomalie delle arterie o delle vene cerebrali o indirettamente lesioni espansive come i tumori che, spostando il cervello, spostavano le arterie e le vene cerebrali, ma l’angiografia cerebrale si dimostrò molto utile soprattutto per lo studio delle malformazioni vascolari, come gli angiomi cerebrali, in cui era possibile osservare i vasi patologici in tutti i loro dettagli; 3) con la pneumoencefalografia (iniezione di aria nei ventricoli cerebrali) si visualizzavano i ventricoli cerebrali, per cui i tumori o altre patologie del cervello potevano essere  dedotti dalla eventuale impronta tumorale sui ventricoli o dallo spostamento dei ventricoli o dalla ostruzione dell’acquedotto di Silvio.
Negli anni sessanta e settanta del ‘900 la scintigrafia cerebrale permetteva di far diagnosi di tumore cerebrale mediante l’iniezione di un isotopo endovena che si accumulava in un’area del cervello, ma del cervello non si avevano dettagli anatomici.
La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) inizialmente e la Risonanza Magnetica (RM) cerebrale in seguito hanno permesso di visualizzare le strutture anatomiche all’interno del cranio nel vivente e di sostituire sia l’angiografia cerebrale che la pneumoencefalografia fornendo immagini anatomiche sempre più dettagliate. In epoche precedenti solo lo studio autoptico permetteva di vedere cervello e nervi e di studiarne le malattie.
La scintigrafia cerebrale è stata sostituita della PET (Positron Emission Tomography) che accoppiata ad una TAC permette di localizzare l’accumulo di glucosio marcato con un radioisotopo e pertanto di evidenziare un’area ad elevata attività metabolica verosimilmente patologica. Poichè lo zucchero viene consumato dove ci sono cellule in rapida crescita, se ne deduce che una elevata concentrazione dell’isotopo in una particolare zona del cervello è fortemente sospetta per la presenza di un tumore cerebrale.
Ma vediamo ora come la rappresentazione del cervello si sia evoluta nel tempo dallo studio della scatola cranica nei ritrovamenti preistorici alle moderne immagini cerebrali.
Scopo di questo libro è quello di raccogliere la documentazione storica necessaria a comprendere come sia progredita la conoscenza del cervello e del sistema nervoso in genere, delle sue malattie e delle relative cure con particolare riguardo alla neurochirurgia.
Lo studio si basa soprattutto sulla ricerca delle fonti storiche in cui viene descrive il cranio, il cervello e le malattie a lui attribuite.

Sono state ricercate le fonti dirette della conoscenza scritta e iconografica e, per quanto possibile, sono state trascritte e riproposte integralmente o in estratto.

Nell’accingermi a raccogliere i documenti archeologici e storici che fanno riferimento a comportamenti interpretabili come cure mediche si è posto subito il problema di come poterli esporre in modo da comprendere quali possano essere stati i flussi della conoscenza medica dalle origini dell’umanità ai nostri giorni. Ma vediamo quali sono i comportamenti umani che possiamo etichettare come cure mediche cioè che conducono al sollievo di un malessere.
Semplificando, possiamo dire che le cure mediche possono essere interpretate:
accudimento,
suggestionamento e consolazione,
ragionamento e scienza medica.
I termini stessi lasciano charamente comprendere quali sono le modalità ai quali i “comportamenti medicali” fanno riferimento.

Accudimento
Per accudimento si intende: prendersi cura di qualcuno. Non si può dire che questo comportamento tra gli umani non sia una regola dall’origine della specie. Non si intende ovviamente la cura materna per la figliolanza che è comune ad ogni essere animale ed è, per così dire “istintiva”. Ma si intende un comportamento che scaturisce in qualunque momento della vita di un essere umano che trova compassione per un’altro essere umano in difficoltà. Accudimento vuol dire nutrire che non è più in grado di accudire a sè stesso cioè non è più in grado a procurarsi ciò che gli serve per nutrirsi perchè gli mancano le capacità motorie o le capacità di intendere ciò di cui abbisogna. Nel primo caso possiamo immaginarci una persona che in seguito ad un trauma o per una malattia sia talmente inabile che abbisogna di qualcuno che gli procuri il cibo e lo alimenti oppure, avendo perso la capacità di interdere (capire i propri bisogni), i suoi comportamenti non sono adeguati al vivere.

Suggestionamento e consolazione
Per suggestionamento si intende quello stato d’animo in cui si sente una persona in difficoltà nel momento in cui un’altra persona gli suggerisce come superare le sue difficoltà. C’è tra le due persone un rapporto non di parità, ma di sudditanza da parte della persona in difficoltà verso quella che si sente in grado di suggerire. La persona debole e disponibile ad accettare ciò che gli viene suggerito diviene sempre più suggestionabile se chi dà suggerimenti li accompagna da parole consolatorie. Le parole consolatorie aumentano la disponibilità alla fiducia e amplificano la sudditanza. La sudditanza si aggrava fino a diventare pericolosa quando la persona che suggerisce invoca spiriti soprannaturali o formule religiose per imporre trattamenti che hanno un effetto placebo. In questa situazione abbiamo due figure che si autodefiniscono curatori: i ciarlatani e gli sciamani.

Ragionamento e scienza medica.
Quando la persona che dà consigli per alleviare il dolore fisico ed emotivo o comunque il disagio di un individuo che è o che si sente inadeguato è così attenta a scegliere un trattamento terapeutico basato sulla sua esperienza per averne verificato l’efficacia è già un “medico” perchè verifica l’efficacia dei suoi trattamenti. E’ da questa attenzione che è nata la Medicina come Scienza perché l’efficacia dei trattamenti terapeutici è continuamente verificata ed ottimizzata.

Questi comportamenti sono comparsi negli umani fin dalle loro origini e sono tutt’ora presenti, sia pure con modalità diverse, in diverse parti del mondo.
Il confine tra un medico e un ciarlatano è molto labile e dipende sostanzialmente dalla preparazione culturale e tecnica della persona che dà i consigli e dalla sua onestà.

Definiti, per quanto possibile, i comportamenti tra umani che possono identificarsi come di cura medica vediamo come si sono manifestati e diffusi nel mondo.
Un suggerimento lo dà l’evoluzione umana e le sue migrazioni basate sullo studio dei DNA descritte da Barbujani e Brunelli (2018). Possiamo immaginare che le cure mediche siano nate in Africa con i primi Sapiens, quindi seguendo le migrazioni degli stessi si sono diffuse e sempre più perfezionandosi ovunque. Riportiamo una immagine del libro citato che ne illustra, semplificando, le migrazioni probabili ricostruite sulla base dello studio del DNA dei reperti archeologici ed attuali.
L’immagine ci suggerisce che la prima ondata di Sapiens si sia distribuita in Europa, al disotto della calotta polare che allora era discesa fino a metà Europa. I primi europei avevano una struttura cranica molto simile alla nostra ed in particolare la struttura dell’orecchio interno era in grado di distinguere una vasta gamma di suoni. Anche la struttura laringo-faringea non era molto dissimile dalla nostra per cui possiamo ritenere che emettessero una abbondante quantità di suoni. Le due capacità: di articolare molti suoni e contemporaneamente di poterli udire ha permesso ai Sapiens di scambiarsi dei messaggi, quasi come se fosse una forma primitiva di linguaggio. Si ritiene infatti che l’umanità di allora abbia iniziato a parlarsi circa 500 mila anni fa.
Intorno ai 350 mila anni fa fino ai 35 mila si trovano in Europa e in Medioriente, diciamo fino al Caucaso, gli Homo Sapiens Neanderthalensis tra i quali si sono trovati resti che dimostrano che già si prendevano cura dei feriti e dei disabili. Pare che i Neandertaliani si siano limitati a questa migrazione e poi sono scomparsi, per motivi vari tra cui le malattie portate da coloro che li hanno seguiti.
In seguito anche i Sapiens Sapiens si diffusero in Europa, intorno ai 30 mila anni fa, e insieme ai Sapiens della “rotta meridionale” (v. immagine) si sono diffusi in India.
Dall’India una parte sono passati nelle penisole Indocinese e Malese, poi attraverso le isole che durante la glaciazione erano collegate, passarono in Australia ed in seguito nelle isole dell’Oceania. Un’altra parte si è unita più a nord verso la Siberia e la Cina. Dalla Siberia poi, attraverso lo stretto di Bering collegato con l’Alasca, durante la glaciazione, passarono nelle Americhe.
Con queste migrazioni certamente si sono diffuse le primitive forme di cure mediche in tutti i continenti e su queste tracce seguiremo la nostra esposizione per la prima parte che riguarda la loro conoscenza.
Al contrario la documentazione storica non ha alcuna caratteristita attinente alla geografia del luogo in cui è stata eseguita. Gli interventi di trapanazione sono molto simili tra loro e molto simili sono anche gli strumenti con cui sono stati compiuti. Ne è un esempio il thumi: un coltello con il manico ortogonale alla lama usato in Egitto, in Etruria e in America.

Avremo quindi due impostazione relative alla descrizione delle conoscenze trovate:
– una impostazione prevalentemente geografica nel descrivere i reperti archeologici.
– una impostazione prevalentemente cronologica nel descrivere i documenti storici.

Barbujani G. e Brunelli A., Il giro del mondo in sei milioni di anni, il Mulino, 2018.

FG